بر اساس اعلام اداره کل بیمه سلامت استان تهران، خدمات‌رسانی به بیش از ۵ میلیون تهرانی و توسعه شبکه درمانی و تزریق ۶ هزار میلیارد تومان به صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج از اهم اقدامات اخیر است.
به گزارش سلامت نیوز از روابط عمومی بیمه سلامت استان تهران، نظام سلامت پایتخت به عنوان پیشانی ارائه خدمات درمانی کشور، همواره با چالش‌های حجیم جمعیتی و مراجعان بالا روبراست. در این میان، اداره کل بیمه سلامت استان تهران توانسته است با تکیه بر راهبردهای نوین مدیریتی، توسعه زیرساخت‌های الکترونیک و حمایت ویژه از اقشار آسیب‌پذیر و بیماران صعب‌العلاج، گام‌های بلندی در جهت تحقق عدالت در سلامت بردارد.
پوشش ۵ میلیونی و جهش ۳۲ درصدی مراکز طرف قرارداد
بر اساس گزارش رسمی اداره کل بیمه سلامت استان تهران، هم‌اکنون ۵ میلیون و ۳۳ هزار و ۸۳۴ نفر تحت پوشش این اداره کل در پهنای استان تهران قرار دارند. یکی از مهم‌ترین شاخص‌های رشد در این مجموعه، توسعه کمّی و کیفی شبکه مؤسسات ارائه‌دهنده خدمات سلامت است؛ به گونه‌ای که تعداد این مراکز از ۵ هزار و ۳۲۶ مؤسسه در سال ۱۴۰۰ با رشدی معادل ۳۲.۹ درصد به ۷ هزار و ۷۸ مؤسسه در سال ۱۴۰۵ رسیده است.
بررسی ترکیب این شبکه نشان می‌دهد که داروخانه‌ها با ۳ هزار و ۵۹۱ مورد (بیش از ۵۰ درصد شبکه)، بیشترین سهم را به خود اختصاص داده‌اند و پس از آن مطب‌ها (۱,۳۲۳ مورد)، آزمایشگاه‌ها (۵۷۰ مورد)، درمانگاه‌ها (۳۵۲ مورد) و سایر مراکز درمانی، تشخیصی و توانبخشی قرار دارند؛ گستره‌ای که دسترسی بیمه‌شدگان را به خدمات سلامت به شکل چشمگیری تسهیل کرده است.
یکی از درخشان‌ترین کارنامه‌های بیمه سلامت در سال‌های اخیر، راه‌اندازی و توسعه «صندوق حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر» از شهریورماه ۱۴۰۱ بوده است؛ صندوقی که خدمات خود را فارغ از نوع بیمه پایه به نیازمندان ارائه می‌دهد.
بر اساس داده‌های منتشر شده از سوی اداره کل بیمه سلامت استان تهران، از زمان راه‌اندازی این صندوق تا ابتدای مهرماه ۱۴۰۵، بالغ بر ۶ هزار و ۱۰ میلیارد تومان برای درمان بیماران صعب‌العلاج در قالب ۵ میلیون و ۱۰۶ هزار و ۲۷ بار مراجعه هزینه شده است.
در این میان، تفکیک خدمات نشان می‌دهد که بخش سرپایی با بیش از ۴.۶ میلیون بار مراجعه و اختصاص ۴ هزار و ۶۴۱ میلیارد تومان (۷۷.۲ درصد از کل هزینه‌ها)، بیشترین حجم حمایت‌ها را به خود اختصاص داده است؛ و پس از آن خدمات بستری با ۹۹۷ میلیارد تومان (۱۶.۶ درصد)، خارج از ضوابط (۴.۴ درصد) و خسارت متفرقه (۱.۸ درصد) قرار دارند. تاکنون نیز ۴۳۳ هزار و ۵۲۰ بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان تهران شناسایی و نشان‌دار شده‌اند تا از حمایت‌های کامل این صندوق برخوردار شوند.
تحقق ۹۹.۷ درصدی نسخه‌نویسی الکترونیک و مدیریت هزینه‌ها
در حوزه هوشمندسازی و دولت الکترونیک نیز اداره کل بیمه سلامت استان تهران دستاوردهای چشمگیری به ثبت رسانده است؛ به‌طوری‌که هم‌اکنون ضریب اجرای نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک در استان تهران به ۹۹.۷ درصد رسیده و فرآیندهای سنتی کاغذی عملاً جای خود را به سامانه‌های هوشمند داده‌اند.
همچنین در راستای صیانت از منابع مالی و تخصیص بهینه بودجه، این اداره کل توانسته است با اجرای دقیق سیاست‌های مدیریت هزینه، بالغ بر ۱۰۰ میلیارد تومان تعدیلات و اقدامات اصلاحی در سال ۱۴۰۵ به ثبت برساند تا پայایی و پایداری صندوق‌های بیمه‌ای بیش از پیش تضمین شود.
گزارش اداره کل بیمه سلامت استان تهران نشان می‌دهد که این مجموعه با تلفیق فناوری‌های نوین، توسعه شرکای کاری در بخش درمان و تمرکز ویژه بر اقشار پرهزینه و آسیب‌پذیر، به بازویی مطمئن برای نظام بهداشت و درمان پایتخت بدل شده و گام‌های استواری در مسیر تحقق عدالت اجتماعی و آرامش خاطر بیماران برداشته است.
بخش دیگری از دستاوردهای این مجموعه در حوزه‌های «جوانی جمعیت و حمایت از درمان ناباروری»، «خدمات حمایتی مادر و کودک» و «ترکیب توزیع بیمه‌شدگان در صندوق‌های مختلف» را منتشر کرد؛ گزارشی که نشان‌دهنده عزم جدی این سازمان در تحقق سیاست‌های حمایتی دولت و صیانت مالی از اقشار مختلف پایتخت است.
در کنار حمایت‌های گسترده از بیماران صعب‌العلاج، بخش سلامت خانواده و قانون جوانی جمعیت نیز از جمله محورهایی است که اداره کل بیمه سلامت استان تهران با تمرکز بر آن، گام‌های بلندی برای رفع موانع مالی درمان و کاهش هزینه‌های خانواده‌ها برداشته است.
تزریق ۱۰۴ میلیارد تومان به درمان ناباروری و جوانی جمعیت
بر اساس گزارش اداره کل بیمه سلامت استان تهران، در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، این اداره کل از ابتدای طرح تاکنون مجموعاً ۱۰۴.۵ میلیارد تومان هزینه برای درمان ناباروری در قالب سه جریان خدماتی (سرپایی، پرونده‌های مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد) با ثبت حجم عظیمی از نسخ و خدمات (از جمله بیش از ۴.۲ میلیون خدمت سرپایی) پرداخت کرده است.
بسته حمایتی بیمه سلامت در حوزه ناباروری شامل پوشش ۶۶ قلم داروی تخصصی، ۱۶ قلم آزمایش ژنتیک، ده‌ها خدمت پاراکلینیکی، و همچنین ۴۵ کد خدمت جراحی و ۳ خدمت فوق‌تخصصی ناباروری است. شایان ذکر است که بیمه سلامت ۹۰ درصد هزینه‌های درمان ناباروری در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی و ۷۰ درصد هزینه خدمات در بخش خصوصی و خیریه را تقبل می‌کند. همچنین تاکنون ۶ هزار و ۹۸۵ زوج نابارور و ۵ هزار و ۲۱۶ مادر باردار در استان تهران نشان‌دار شده‌اند.
در بخش مراقبت‌های مادر و کودک، آمارها گویای حجم قابل‌توجهی از خدمات ارائه‌شده از ابتدای طرح تا پایان شهریور ۱۴۰۵ است:
خدمات زایمان و مامایی: پوشش ۷۰ هزار و ۲۴۶ پرونده زایمان طبیعی، سزارین و سقط در مراکز طرف قرارداد با هزینه‌ای بالغ بر ۲۷۱ میلیارد تومان؛ شایان ذکر است که زایمان‌های طبیعی در بیمارستان‌های دولتی به‌طور کامل رایگان انجام می‌شود.
خدمات کودکان زیر ۵ سال: ارائه خدمات به این گروه سنی با ثبت ۱ میلیون و ۲۱۰ هزار نسخه سرپایی (۱۴۴ میلیارد تومان هزینه) و ۹۶ هزار و ۲۵۶ پرونده بستری (۱,۷۲۵ میلیارد تومان هزینه) انجام گرفته است؛ علاوه بر این، درمان کودکان مشمول حمایت‌های بیمه‌ای در بیمارستان‌های دولتی رایگان است. مجموع کودکان زیر ۵ سال مشمول حمایت‌های بیمه‌ای در استان تهران به ۱۹۴ هزار و ۴۸۴ نفر می‌رسد.
ساختار و ترکیب بیمه‌شدگان استان تهران در سال ۱۴۰۵
بررسی آمار کلان جمعیت زیر پوشش اداره کل بیمه سلامت استان تهران نشان می‌دهد که از مجموع ۵ میلیون و ۳۳ هزار و ۸۳۴ نفر بیمه‌شده در سال ۱۴۰۵، بخش عمده‌ای از جامعه (نزدیک به ۷۷ درصد) تحت پوشش صندوق بیمه سلامت همگانی ایرانیان قرار دارند که نشان‌دهنده رویکرد عدالت‌محور این سازمان در حمایت از اقشار کم‌برخوردار است.
ترکیب بیمه‌شدگان استان تهران به تفکیک صندوق‌های حمایتی شامل بیمه سلامت همگانی ایرانیان: ۳ میلیون و ۸۵۹ هزار و ۳۹۸ نفر (معادل ۷۶.۷ درصد)، کارکنان دولت: ۷۵۰ هزار و ۳۵۹ نفر (معادل ۱۴.۹ درصد)
روستاییان: ۲۳۸ هزار و ۸۴۰ نفر (معادل ۴.۷ درصد) و سایر اقشار: ۱۸۵ هزار و ۲۳۷ نفر (معادل ۳.۷ درصد) است و انتشار این ارقام گویای آن است که اداره کل بیمه سلامت استان تهران فراتر از وظایف جاری بیمه‌ای، با تمرکز بر مقوله‌های حیاتی نظیر جوانی جمعیت، درمان ناباروری و پشتیبانی از دهک‌های نیازمند، به یکی از ارکان اصلی ثبات و عدالت اجتماعی در نظام بهداشت و درمان کلانشهر تهران بدل شده است.
بر اساس گزارش اداره کل بیمه سلامت استان تهران، سیاست‌های پوشش بیمه پایه در راستای حمایت از اقشار ضعیف جامعه با رویکردی حمایتی طراحی شده است که شامل پوشش بیمه رایگان برای دهک‌های ۱ تا ۵ درآمدی؛ پوشش بیمه دهک‌های ۶ تا ۹ با حق بیمه متناسب با سطح درآمدی هر دهک؛ پرداخت کامل حق بیمه توسط افراد متعلق به دهک دهم؛ برخورداری بیماران خاص از پوشش بیمه کاملاً رایگان و پوشش بیمه مادران باردار و کودکان تا ۵ سالگی بدون اعمال شرط خانوار است.
همچنین در راستای جلوگیری از ایجاد وقفه در درمان شهروندان، افراد فاقد دهک درآمدی تا زمان اعلام نتیجه ارزیابی وسع، از پوشش بیمه‌ای رایگان یک‌ماهه برخوردار می‌شوند و در صورت مشخص نشدن دهک در پایان این مهلت، این پوشش به‌صورت دوره‌ای و ماهانه تمدید می‌گردد. افزون بر این، افراد مشمول دهک‌های ۶ تا ۹ که موقتاً توان پرداخت حق بیمه را ندارند نیز می‌توانند با دریافت اعتبار سه‌ماهه، تحت پوشش خدمات بیمه‌ای قرار گیرند.
اداره کل بیمه سلامت استان تهران علاوه بر پوشش عمومی، توجه ویژه‌ای به گروه‌های آسیب‌پذیر و حاشیه‌ای جامعه معطوف داشته و اقدامات چشمگیری را در این حوزه به ثبت رسانده است: حمایت از افراد مقیم در کمپ‌ها: صدور پوشش بیمه سلامت برای ۳ هزار و ۴۳۸ نفر از افراد نگهداری‌شده در کمپ‌های ترک اعتیاد و مراکز حمایتی معرفی‌شده از سوی شهرداری تهران. خدمات به مجهول‌الهویه و افراد تحت پوشش نهادهای حمایتی: صدور کد یک‌بارمصرف برای افراد مجهول‌الهویه معرفی‌شده از سوی ادارات بهزیستی و سازمان زندان‌ها، به‌طوری‌که این خدمات به‌طور متوسط سالانه به حدود ۱۱۵ هزار نفر و به‌صورت ماهانه به حدود ۹ هزار و ۶۰۰ نفر ارائه می‌شود.
ارائه این خدمات گسترده نشان می‌دهد که اداره کل بیمه سلامت استان تهران فراتر از وظایف اداری و مرسوم، نقشی پررنگ در پوشش ایمنی اجتماعی، حمایت از لایه‌های پایین‌دست و آسیب‌پذیر شهر تهران و تحقق عدالت در نظام سلامت ایفا می‌کند.