گرگان- معاون بیمه و خدمات سلامت اداره کل بیمه سلامت گلستان از پوشش رایگان حدود ۸۰ درصد بیمه‌شدگان استان خبر داد.
به گزارش خبرنگار مهر، علیرضا صحرایی ظهر شنبه در نشست خبری با خبرنگاران، با اشاره به رویکرد جدید سازمان بیمه سلامت در توسعه خدمات پیشگیرانه اظهار کرد: تشکیل معاونت پیشگیری و پزشک خانواده در ساختار سازمان، نشان‌دهنده تغییر رویکرد از درمان‌محوری به پیشگیری‌محوری است؛ چراکه هزینه‌کرد در حوزه درمان به‌تنهایی نمی‌تواند بار بیماری‌ها و هزینه‌های نظام سلامت را کاهش دهد.
معاون بیمه سلامت گلستان با بیان اینکه شناسایی زودهنگام بیماری‌ها نقش مهمی در کاهش هزینه‌های درمان دارد، افزود: دیابت یکی از بیماری‌هایی است که در صورت شناسایی افراد در مراحل اولیه و پیش از بروز علائم جدی، می‌توان با اصلاح سبک زندگی، تغذیه مناسب و افزایش تحرک بدنی از ابتلا به دیابت نوع ۲ جلوگیری کرد یا روند بیماری را کنترل کرد.
وی با اشاره به نقش سابقه خانوادگی در شناسایی افراد در معرض خطر گفت: افرادی که در خانواده خود سابقه ابتلا به دیابت، سرطان یا بیماری‌های زمینه‌ای دارند، باید پیش از بروز بیماری تحت غربالگری و مراقبت‌های لازم قرار گیرند تا از عوارض جدی و هزینه‌های سنگین درمان جلوگیری شود.
صحرایی ادامه داد: دیابت در بسیاری از موارد بدون علامت پیشرفت می‌کند و زمانی تشخیص داده می‌شود که عوارضی مانند آسیب به شبکیه چشم، مشکلات قلبی و عروقی و سایر آسیب‌های جسمی ایجاد شده است؛ بنابراین پیشگیری و تشخیص زودهنگام باید در اولویت نظام سلامت قرار گیرد.
اجرای نظام ارجاع روستایی با مشارکت ۲۷۰ پزشک
معاون بیمه سلامت گلستان با تشریح وضعیت اجرای برنامه پزشک خانواده در استان گفت: برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی استان اجرا شده و خدمات مورد نیاز جمعیت روستایی از طریق این نظام ارائه می‌شود.
وی افزود: در حال حاضر ۲۷۰ پزشک در روستاهای استان مستقر هستند و نظام ارجاع و ارائه خدمات به بیمه‌شدگان را دنبال می‌کنند. همچنین ۳۶ دندانپزشک در مراکز جامع سلامت روستایی و ۲۵۶ ماما در مراکز خدمات جامع سلامت به مردم خدمت‌رسانی می‌کنند.
وی با اشاره به توسعه برنامه پزشک خانواده در مناطق شهری اظهار کرد: در سطح کشور برنامه نظام ارجاع شهری در ۶۴ دانشگاه علوم پزشکی اجرایی شده و در استان گلستان نیز شهرستان آق‌قلا به‌عنوان پایلوت انتخاب شده است؛ به‌گونه‌ای که جمعیت شهری این شهرستان خدمات سلامت را از مسیر پزشک خانواده دریافت می‌کنند.
۶۳ درصد جمعیت گلستان تحت پوشش بیمه سلامت هستند
معاون بیمه سلامت گلستان با اشاره به سهم این سازمان در پوشش بیمه‌ای استان گفت: حدود ۶۳ درصد جمعیت استان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند که از این تعداد، حدود ۸۰ درصد بیمه‌شدگان به‌صورت رایگان از خدمات بیمه‌ای استفاده می‌کنند و حق بیمه‌ای پرداخت نمی‌کنند.
صحرایی تأمین منابع مالی این گروه از بیمه‌شدگان را عمدتاً بر عهده دولت دانست و افزود: تنها حدود ۲۰ درصد منابع درآمدی سازمان از محل حق بیمه دریافتی تأمین می‌شود و بخش عمده منابع مورد نیاز از اعتبارات دولتی تأمین می‌شود.
وی با تأکید بر اینکه پوشش بیمه‌ای در استان به سطح مطلوبی رسیده است، تصریح کرد: هدف بعدی ما افزایش عمق پوشش خدمات بیمه‌ای است؛ به این معنا که سهم بیمه سلامت در پرداخت هزینه‌های درمان افزایش یابد تا پرداخت از جیب مردم کاهش پیدا کند.
قرارداد بیمه سلامت با یک‌هزار و ۴۵۸ مرکز درمانی و تشخیصی
معاون بیمه سلامت گلستان از انعقاد قرارداد با یک‌هزار و ۴۵۸ مؤسسه و مرکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت در استان خبر داد و گفت: این مجموعه شامل ۲۳۹ پزشک عمومی، ۲۹۱ پزشک متخصص، ۳۰ پزشک فوق‌تخصص، ۷۱ دندانپزشک، ۳۴۲ داروخانه، ۶۶ آزمایشگاه، ۵۲ مرکز تصویربرداری پزشکی، ۹۷ مرکز فیزیوتراپی و ۲۶ بیمارستان است.
وی افزود: همچنین ۶۵ درمانگاه عمومی و تخصصی، پنج مرکز توانبخشی و ۱۶۱ مرکز جامع سلامت نیز با بیمه سلامت قرارداد دارند.
به گفته وی، هزینه خدمات ارائه‌شده در مراکز توانبخشی طرف قرارداد تا سقف ۷۰ درصد تعرفه بخش خصوصی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرد.
معاون بیمه سلامت گلستان با اشاره به حمایت‌های این سازمان از بیماران خاص و صعب‌العلاج اظهار کرد: در حال حاضر ۱۳۳ گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج تحت پوشش خدمات بیمه سلامت قرار دارند و بیماران می‌توانند از حمایت‌های پیش‌بینی‌شده در این صندوق استفاده کنند.
صحرایی با بیان اینکه بیماران مبتلا به سرطان بخش قابل توجهی از این گروه را تشکیل می‌دهند، افزود: حمایت‌های صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج تنها به بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت محدود نیست و بیماران واجد شرایط از سایر صندوق‌های بیمه‌ای، از جمله تأمین اجتماعی نیز می‌توانند از این حمایت‌ها بهره‌مند شوند.
وی ادامه داد: بیماران پس از ثبت اطلاعات و نشان‌دار شدن در سامانه مربوطه می‌توانند از خدمات و حمایت‌های صندوق استفاده کنند. در مواردی نیز که امکان دریافت خدمت از مراکز طرف قرارداد وجود ندارد، بیمار می‌تواند هزینه پرداخت‌شده را با ارائه مدارک برای بررسی و پرداخت خسارت ارائه کند.
معاون بیمه سلامت گلستان اضافه کرد: در برخی خدمات و تجهیزات مورد نیاز بیماران خاص و صعب‌العلاج، میزان حمایت بیمه‌ای می‌تواند تا ۹۰ درصد هزینه را پوشش دهد که البته میزان پرداخت به نوع خدمت و ضوابط مربوط بستگی دارد.
صحرایی با اشاره به تکالیف سازمان بیمه سلامت در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت گفت: خدمات مرتبط با درمان ناباروری در تعهدات بیمه سلامت قرار گرفته و تعرفه‌های بخش دولتی و خصوصی برای این خدمات پیش‌بینی شده است.
معاون بیمه سلامت گلستان افزود: زوجین می‌توانند با مراجعه به مراکز طرف قرارداد از این خدمات استفاده کنند و در صورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد نیز امکان ارائه مدارک و دریافت هزینه‌ها در قالب خسارت متفرقه و مطابق ضوابط سازمان وجود دارد.
تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی
معاون بیمه سلامت گلستان در بخش دیگری از سخنان خود درباره وضعیت پرداخت مطالبات مراکز درمانی اظهار کرد: بخش عمده مطالبات مراکز درمانی و دانشگاهی تا زمان ارائه اسناد از سوی مؤسسات پرداخت می‌شود و در حال حاضر بخشی از مطالبات بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی تا مردادماه به‌صورت علی‌الحساب پرداخت شده است.
وی با اشاره به محدودیت منابع مالی سازمان افزود: به محض تأمین و وصول منابع دولتی، حداکثر ظرف ۴۸ ساعت منابع در استان میان مؤسسات طرف قرارداد توزیع می‌شود.
وی با اشاره به برنامه دولت برای تأمین بخشی از مطالبات از طریق سهام و اوراق مالی گفت: بخش قابل توجهی از مراحل اجرایی این موضوع انجام شده و امیدواریم در ماه آینده بتوانیم از این محل بخش عمده‌ای از مطالبات مراکز طرف قرارداد را پرداخت کنیم.
معاون بیمه سلامت گلستان در پاسخ به پرسشی درباره خروج برخی اقلام دارویی از جمله سرم از پوشش بیمه‌ای گفت: مصوبه مربوط به این موضوع در شورای عالی بیمه مطرح شده و تا زمان برگزاری این نشست، دستورالعمل اجرایی آن به استان ابلاغ نشده بود.
وی تأکید کرد: سرم به‌طور کامل از تعهدات بیمه خارج نشده، بلکه موضوع مطرح‌شده مربوط به تجویز و تزریق سرم در بخش سرپایی است و در صورت بستری بودن بیمار و تشخیص پزشک، خدمات مربوط در بیمارستان ارائه می‌شود.
وی با بیان اینکه سرم‌درمانی باید بر اساس ضرورت پزشکی انجام شود، افزود: سرم برای افرادی تجویز می‌شود که به دلیل شرایط خاص، از جمله کم‌آبی شدید بدن یا ناتوانی در دریافت مایعات از راه خوراکی، به این خدمت نیاز دارند.
معاون بیمه سلامت گلستان با انتقاد از تجویزهای غیرضروری برخی خدمات درمانی اظهار کرد: منابع بیمه سلامت محدود است و باید بر اساس اولویت‌های درمانی هزینه شود. هر خدمتی که در تعهدات بیمه قرار می‌گیرد یا از آن خارج می‌شود، ابتدا در کمیته‌های تخصصی و علمی از نظر ضرورت پزشکی و اثربخشی بررسی می‌شود و سپس ابعاد مالی آن مورد توجه قرار می‌گیرد.
وی با تأکید بر ضرورت افزایش آگاهی مردم درباره مصرف منطقی دارو و خدمات درمانی گفت: استفاده غیرضروری از سرم و سایر خدمات پزشکی نه‌تنها هزینه‌های مردم و بیمه را افزایش می‌دهد، بلکه می‌تواند موجب مصرف نامناسب منابع نظام سلامت شود.
معاون بیمه سلامت گلستان همچنین ارتقای سواد سلامت را از دیگر برنامه‌های این سازمان برشمرد و گفت: مردم باید بدانند برای حفظ سلامت خود چه مسیرهایی را دنبال کنند و در زمان بیماری به چه مراکز و متخصصانی مراجعه کنند.
صحرایی افزود: در همین راستا، بسته‌های آموزشی، پوسترهای اطلاع‌رسانی و برنامه‌های حضوری با گروه‌های مختلف اجتماعی در دستور کار قرار گرفته تا آگاهی عمومی درباره پیشگیری، تشخیص زودهنگام و استفاده صحیح از خدمات سلامت افزایش یابد.
وی با تأکید بر ضرورت کاهش هزینه‌های درمانی خانوارها خاطرنشان کرد: بیمه سلامت تلاش می‌کند علاوه بر فراهم کردن امکان پوشش بیمه‌ای برای افراد فاقد بیمه، با توسعه خدمات پیشگیرانه، افزایش حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج و گسترش تعهدات درمانی، سهم بیشتری از هزینه‌های سلامت را تقبل کند.
معاون بیمه سلامت گلستان همچنین اعلام کرد: افراد فاقد پوشش بیمه‌ای می‌توانند با مراجعه به ادارات بیمه سلامت شهرستان‌ها، دفاتر پیشخوان دولت یا سامانه شهروندی بیمه سلامت ایرانیان برای ثبت‌نام و برخورداری از خدمات بیمه‌ای اقدام کنند.