مدیر کل سلامت خانواده و نظام ارجاع سازمان بیمه سلامت ایران با تبیین کارکرد «پیشگیری سطح چهارم» به عنوان سپر دفاعی بیمار در برابر «پزشکی بیش‌از حد»، تاکید کرد که استقرار این رویکرد به معنی محدودسازی دسترسی نیست بلکه ارکانی نظیر حرکت به سوی خرید راهبردی خدمات مبتنی بر ارزش، تحلیل داده‌های بالینی و استقرار فرهنگ تصمیم‌گیری مشترک میان پزشک و بیمار را برای مهار مداخلات پرخطر و هزینه‌ساز دنبال می‌کند.
به گزارش سلامت نیوز از سازمان بیمه سلامت ایران، توسعه روزافزون فناوری‌های تشخیصی و درمانی در دهه‌های اخیر، اگرچه افق‌های نوینی پیش روی علم پزشکی گشوده، اما هم‌زمان نظام‌های سلامت را با پدیده مخربی با عنوان «پزشکی بیش‌ازحد» (Overmedicine) و مداخلات بدون اندیکاسیون بالینی مواجه کرده است؛ چرخه‌ای معیوب از آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و تجویزهای دارویی مکرر که نه تنها منفعتی برای سلامت فرد به همراه ندارد، بلکه خود به منشأ آسیب‌های فیزیکی و هدررفت منابع تبدیل می‌شود.
در چارچوب پاسخ به این چالش، گفتمان سیاستی نوینی تحت عنوان «پیشگیری سطح چهارم» (Quaternary Prevention) به عرصه نظام سلامت ورود کرده است؛ مفهومی که بنیاد خود را بر اخلاق پزشکی، اصل بنیادین «نخست، آسیب نرسان» و حفاظت فعال از بیماران در برابر مداخلات پرخطر یا کم‌ارزش بنا نهاده است.
از منظر اقتصاد سلامت و سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت نیز این رویکرد، شتاب‌دهنده عبور از نظام ناکارآمد پرداخت سنتی به سمت «خرید راهبردی مبتنی بر ارزش» با تکیه بر پرونده الکترونیک سلامت، راهنماهای بالینی و «انتخاب عاقلانه» (Choosing Wisely) است.
برای واکاوی ابعاد فنی، منافع بیمه‌ای و جایگاه پیشگیری سطح چهارم در اصلاح الگوهای بالینی کشور، با «آناهیتا کشاورزی» مدیرکل سلامت خانواده و نظام ارجاع سازمان بیمه سلامت ایران به گفت‌وگو پرداخته‌ایم که در ادامه می‌خوانید:
مفهوم پیشگیری سطح چهارم
چند سالی‌ست که موضوع «پیشگیری سطح چهارم» در ادبیات سازمان بیمه سلامت ایران مطرح شده است؛ چه تعریفی از این موضوع وجود دارد؟
وقتی از پیشگیری سخن می‌گوییم، معمولا پیشگیری از ابتلا به بیماری یا تشخیص زودهنگام آن در ذهن تداعی می‌شود؛ اما پیشگیری مفهومی گسترده‌تر دارد. یکی از رویکردهای نوین در این حوزه، پیشگیری سطح چهارم است؛ رویکردی که هدف آن، حفاظت از افراد در برابر اقدامات پزشکی غیرضروری، بیش‌ازحد یا کم‌فایده و کاهش آسیب‌های ناشی از مداخلات نامتناسب سلامت است.
پیشرفت‌های پزشکی طی دهه‌های اخیر دستاوردهای بزرگی برای سلامت انسان به همراه داشته است، اما افزایش امکانات تشخیصی و درمانی همواره به معنی افزایش سلامت نیست. انجام آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های غیرضروری، تجویز داروهای بدون اندیکاسیون مناسب، استفاده بیش از حد از آنتی‌بیوتیک‌ها و انجام برخی اقدامات تشخیصی و درمانی بدون توجه کافی به ضرورت و پیامدهای آن، می‌تواند خود به منبع آسیب تبدیل شود.
پیشگیری سطح چهارم در واقع بر یک اصل ساده اما مهم تاکید دارد: «هر مداخله پزشکی لزوما مداخله‌ای مفید نیست.» در این رویکرد، پزشک و ارائه‌دهنده خدمت پیش از درخواست یک آزمایش یا تجویز یک درمان، علاوه بر این سؤال که «آیا می‌توان این اقدام را انجام داد؟»، باید بپرسد: «آیا انجام این اقدام برای این بیمار، در این زمان و با این شرایط، واقعا ضروری و دارای منفعت مورد انتظار است؟»
پیشگیری سطح چهارم از مداخلات غیرضروری جلوگیری می‌کند
آیا این نگاه به معنی محدود کردن دسترسی مردم به خدمات سلامت یا خودداری از ارائه درمان مورد نیاز بیماران نیست؟
خیر، این طور نیست؛ برعکس، پیشگیری سطح چهارم تلاش می‌کند خدمات ضروری، موثر و مبتنی بر شواهد با کیفیت و سرعت مناسب در اختیار بیمار قرار گیرد و از اقداماتی که احتمال آسیب آنها از منفعتشان بیشتر است، جلوگیری شود.
یکی از حوزه‌های مهم این رویکرد، تصمیم‌گیری مشترک میان پزشک و بیمار است. بیمار باید بتواند درباره فواید، خطرات و گزینه‌های جایگزین یک اقدام پزشکی اطلاعات کافی دریافت کند و در تصمیم‌گیری مشارکت داشته باشد. چنین فرآیندی می‌تواند اعتماد میان مردم و ارائه‌دهندگان خدمت را افزایش دهد و از بسیاری از مداخلات غیرضروری جلوگیری کند.
اهمیت پیشگیری سطح چهارم برای بیمه‌های پایه سلامت
پیشگیری سطح چهارم چه اهمیتی برای سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت دارد؟
برای سازمان‌های بیمه‌گر نیز پیشگیری سطح چهارم یک موضوع مهم و راهبردی است. منابع بیمه های پایه محدود است و نحوه تخصیص این منابع باید به گونه‌ای باشد که بیشترین منفعت سلامت را ایجاد کند. بنابراین، حرکت از پرداخت صرف هزینه خدمات به سمت «خرید خدمات اثربخش و ارزش‌آفرین» می‌تواند یکی از مسیرهای مهم در اصلاح نظام پرداخت و ارتقای کیفیت خدمات سلامت باشد.
در این مسیر، داده‌های سلامت و اطلاعات حاصل از پرونده‌های الکترونیک می‌توانند نقش مهمی ایفا کنند. تحلیل الگوی تجویز، درخواست آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و سایر خدمات می‌تواند به شناسایی موارد غیرضروری و طراحی مداخلات اصلاحی کمک کند. همچنین تدوین و ترویج راهنماهای بالینی، استفاده از توصیه‌های «انتخاب عاقلانه» آموزش ارائه‌دهندگان و افزایش سواد سلامت مردم، از ابزارهای مهم اجرای این رویکرد هستند.
پیشگیری سطح چهارم در نهایت، دفاع از بیمار در برابر «پزشکی بیش از حد» است؛ پزشکی‌ای که گاهی به دلیل عادت‌های حرفه‌ای، فشار تقاضا، نگرانی بیمار یا نبود اطلاعات کافی، به انجام اقداماتی منجر می‌شود که ضرورت واقعی ندارند.
پیشگیری سطح چهارم در نظام سلامت آینده
پیشگیری سطح چهارم چه اهمیتی در نظام سلامت دارد؟
نظام سلامت آینده، نظامی نیست که در آن بیشترین خدمات ارائه شود؛ بلکه نظامی است که در آن مناسب‌ترین خدمت، برای فرد مناسب، در زمان مناسب و با کمترین آسیب و هزینه غیرضروری ارائه شود. از این منظر، پیشگیری سطح چهارم نه یک محدودیت، بلکه بخشی از کیفیت مراقبت و یکی از ارکان نظام سلامت پاسخگو، ایمن و پایدار است.